В 2007 молодой калифорнийский педиатр Роберт Сирз (псевдоним Д-р Боб) опубликовал первое издание своей книги для родителей, сомневающихся в безвредности детских прививок: «Книга о вакцинах. Сделайте правильный выбор для Вашего ребёнка» [9] Это и последующие издания раскупаются с энтузиазмом. Они несут традиционные антипрививочные измышления с привычной ложью и софистикой, но не отвергают иммунопрофилактику на корню, рекомендуя родителям самостоятельно «исправлять» календарь прививок, отменяя одни вакцины, откладывая иммунизацию другими и разделяя то, что в официальном календаре вводится одновременно. Сирз не имел дело со случаями детских инфекций, требующими лечения в стационаре. Поэтому ряд вакцин представляется ему ненужным и вакцинация ими избыточной.
Свою позологию вакцинации (перечень препаратов, схемы и дозы их введения) Сирз назвал альтернативной или селективной (дифференцированной), что в России именуется «индивидуальным подходом» и имеет размытую дефиницию: "коррекция иммунного ответа на вакцины с помощью разных средств и методов вакцинации с целью создания достаточного иммунитета у каждого прививаемого человека" [2]. Правда, до российских призывов уменьшать дозировки или дробить дозу на несколько инъекций Сирз дойти не решился, но требование перед началом вакцинаций определять содержание в крови антител у него было.
Все рекомендации д-ра Боба идут вразрез рационально обоснованной результатами испытаний на тысячных контингентах стратегии иммунопрофилактики Американской академии педиатрии, Центра контроля и предупреждения заболеваний (CDC), Американской академии семейных врачей и ВОЗ. При этом рекомендующий д-р Боб не располагает ни собственными клиническими материалами, ни надёжными данными литературы. Пользуясь псевдонаучной лексикой, он вводит в заблуждение неосведомлённую аудиторию и фактически наносит вред, оставляя незащищёнными солидные контингенты детей.
На своих сайтах д-р Боб, мало осведомлённый в вопросах вакцинологии, даёт императивные советы по применению новых вакцин, которых сам в руках не держал. В некоторых штатах США частота немедицинских отказов от вакцинации после выхода книжицы Сирза превысила 30%, и столько же родителей выразили желание вакцинироваться по альтернативной позологии д-ра Боба. Его антипрививочная пропаганда во внешне благовидной форме «индивидуального подхода» стала проблемой [3]
Российские антипрививочники (Г. П. Червонская [3], В. В. Городилова [1] и иже с ними), далёкие от инфекционной клинической патологии и эпидемиологии детских инфекций, но за письменным столом мнящие себя вакцинологами, подобно д-ру Бобу, не располагают ни собственными, ни литературными материалами об эффективности той самой «индивидуализированной вакцинопрофилактики», но тем не менее муссируют в СМИ фразы о долженствовании вакцинации быть «индивидуальной и щадящей». При этом они, как и д-р Боб, прибегают к лукавому жонглированию терминами, смешивая разные понятия. Индивидуализация по д-ру Бобу – это «исправление» универсального календаря детских прививок в угоду предрассудкам родителей, некорректно названное «селективными» схемами.
На самом деле, селективное использование части детских и почти всех вакцин для взрослых – это общепринятая рутинная стратегия вакцинации ГРУПП риска по эпидемиологическим, возрастным и гендерным характеристикам, а также особенностям персонального прививочного катамнеза. Но напрасно российские пропагандисты «индивидуального подхода», ссылаются на ГРУППОВЫЕ селективные вакцинации против туберкулёза (ревакцинация БЦЖ только Манту-негативных или применение БЦЖ-М у маловесных новорожденных), против краснухи (только школьниц) или живой полиомиелитной вакциной только иммунизированных ранее инактивированной. Это вовсе не индивидуализация, и селективная вакцинация – не антитеза массовой, а её дополнение. ГРУППОВАЯ иммунокоррекция, дополняющая календарную вакцинацию, низкоиммунизабельных (вследствие хронической патологии) контингентов также не относится к пресловутой «индивидуализации», поскольку речь идёт о целых контингентах с определёнными характеристиками иммунодефицита, выяснение которых на практике – дело не простое, затратное и чреватое ошибками.
Истинно индивидуализированным (даже персонифицированным) представляется применение лечебных вакцин, аллерговакцин, противораковых вакцин и, особенно «аутовакцин», но оно логически и по сути не имеет никакого отношение к вакцинопрофилактике.
Не относящееся прямо к индивидуализации применение в странах бывшего СССР вакцинных композиций с уменьшенным содержанием анатоксинов АДС-М и АД-М, использование АДС-М вместо АКДС уже скомпрометировано как одна из причин эпидемии дифтерии и подъёма заболеваемости коклюшем 90-х годов.
Селективная вакцинация только групп риска, разумеется, дешевле универсальной (календарной, массовой, обязательной). Можно без труда рассчитать экономию бюджетных средств на её осуществление с учётом лечения поствакцинальных осложнений. Но полная характеристика экономической эффективности вакцинации должна включать также экономию на лечение всех предотвращённых случаев заболевания.
Используя математическую модель Маркова, финские исследователи в 2003 [5] (при заболеваемости туберкулёзом ниже 1 на 100 тысяч населения) рассчитали клиническую и экономическую эффективности неонатальной вакцинации БЦЖ для когорт из 60 000 детей каждая. В первые 15 лет жизни в когорте невакцинированных возникли 25 случаев активного туберкулёза и 34 случая нетуберкулёзного микобактериоза. В когорте универсально вакцинированных – 5 случаев туберкулёза и столько же случаев микобактериоза. В когорте вакцинированных селективно число случаев туберкулёза снизилось до 22, но осталось неизменным число случаев микобактериоза. При бесспорной клинической эффективности универсальной БЦЖ-вакцинации, селективная обладала лишь слабой (незначимой) эффективностью, но при этом дала существенную экономию (350$) в расчёте на каждый потенциальный случай туберкулёза. Однако, в связи с ней возникла дополнительная проблема идентификации контингентов высокого риска по туберкулёзу. Здравоохранение, прежде всего, интересует клиническая эффективность вакцинации и уже во вторую очередь эффективность в виде экономии денежных ресурсов.
Не говоря об индивидуализации, введение которой с практической точки зрения утопично, даже простой переход от универсальной на селективную вакцинацию резко снижает охват и увеличивает пропорцию чувствительных к инфекции. В результате сдерживаемый универсальной вакцинацией баланс сдвигается в сторону её распространения. Например, в Греции (1999) [7] селективная вакцинация против краснухи с уменьшенным охватом привела к увеличению частоты синдрома врождённой краснухи. В Бангладеш и Индии (1998) [4] универсальная неонатальная вакцинация против гепатита В оказалась экономически эффективнее селективной, которая в Швейцарии (2007) [8] была клинически менее эффективной, чем универсальная. Как обстоит дело с применением «индивидуализации» и индивидуальных профилактических вакцин ничего не известно.
Примечательно наукообразное обоснование «индивидуального подхода» к иммунопрофилактике. Здесь надо было бы обсудить пределы возрастно-популяционного разброса иммунизабельности разных этносов, населяющих разные континенты и страны. Литературы избыток. Но поборники «индивидуализации» привлекли к обоснованию только давно известные из старых учебников по иммуногенетике данные о принципиальной зависимости иммунного ответа от HLA-генотипа и групп крови и о существовании В- и Т-клеточных эпитопов на молекулах многочисленных антигенов в вакцинах. Ничего эта детсадовская иммунология, разумеется, не объясняет в потенциальной иммунизабельности индивида. Возникает вопрос, откуда взято утверждение, что в популяции 10–15% людей гиперреактивны при ответе на любую вакцинацию? Как выявить этих индивидов до вакцинации, чтобы сэкономить на них вакцины и бюджетные ресурсы? Кроме деклараций, методов для таких предсказаний нет.

Отказ от "календаря прививок с усредненными дозами и жесткими рамками, … рассчитанного на среднего по иммунологической активности человека", ради индивидуальных схем, индивидуальных доз и вакцин нестандартного производства без предварительных обсервационных испытаний – это отказ от принципов доказательной медицины, GCP, GMP и рациональной медицины, вообще. В современной ситуации такое возможно лишь в альтернативной медицине антипрививочников Р. Мендельсона, Р. Сирза и А. Котока с «гомеопатической» вакцинологией и фармакологией. Настаивать на «индивидуализации» можно либо по неосведомлённости, либо цинично полагая, что данная инфантильная утопия никогда не осуществится. В любом случае пропаганда «индивидуализации» – это хитрый, деструктивный пиар-ход против иммунопрофилактики.
Интересно, что думают по этому поводу уважаемые читатели.
1. Городилова В. В. Письмо онкоиммунолога В Комитет по биоэтике РАН, в редакцию радио "Россия" [ссылка]
2. Медуницын Н. В. Индивидуальная иммунизация//Эпидемиология и инфекционные болезни, 2000. − № 3. − С. 8 – 13. [ссылка]
3. Червонская Г. П. Индивидуальный подход к вакцинации
[ссылка]
4. Boyles S. Is universal better than selective immunization in developing world? Vaccines (HBV). Hepatitis Wkly. 1998, Oct 19: 7-8.
[ссылка]
5. Hersh AL, Tala-Heikkilä M, Tala E, Tosteson AN, Fordham von Reyn C. A cost-effectiveness analysis of universal versus selective immunization with Mycobacterium bovis bacille Calmette-Gué rin in Finland. Int J Tuberc Lung Dis., 2003; 7 (1): 22–29. [ссылка] (в формате .pdf).
6. Offit PA, Moser CA The problem with Dr Bob's alternative vaccine schedule. Pediatrics, 2009; 123 (1): 164 – 169. [ссылка]
7. Panagiotopoulos T, Antoniadou I, Valassi-Adam E. Increase in congenital rubella occurrence after immunisation in Greece: retrospective survey and systematic review. BMJ, 1999; 319 (7223) :1462 – 1467. [ссылка]
8. Rhiner J, Pfister R, Nassehi Tschopp Y, Bucher HU. Selective immunisation strategy to protect newborns at risk for transmission of hepatitis B: retrospective audit of vaccine uptake. Swiss Med Wkly. 2007; 137 (37 – 38): 531 – 535.
[ссылка]
9. Sears RW. The Vaccine Book: Making the Right Decision for Your Child. New York, NY: Little, Brown; 2007 [ссылка]