Грудянов А.И., профессор, зав. отделением; Фоменко Е.В.
Бакпрепараты отечественной фирмы Витафарма. БИФИДУМБАКТЕРИН. АЦИЛАКТ. БАД "ВИТАНАР".
1. Аптека 2001 Обоснование целесообразности применения пробиотиков в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.Проф. Грудянов А.И., Дмитриева Н.А., Фоменко Е.В.
2. Конференция по профилактике. ВСЕРОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "ПРОФИЛАКТИКА ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ". 25-27 февраля 2003года. МЗ РФ , МГМСУ, ЦНИИС Москва. Фоменко Е.В.. Применение эубиотиков в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта ( См. №4, №6 - 2002 "Стоматологии Сегодня")
3. Новые взгляды и направления при лечении слизистой оболочки полости рта и пародонта. БИФИДУМБАКТЕРИН. АЦИЛАКТ. БАД "ВИТАНАР". Беседа с Татьяной Васильевной Хорошевой, руководителем ЗАО "Витафарма" июль 2002год
Используемые в стоматологической практике различные антимикробные и антисептические препараты тотально воздействуют не только на патогенную, но и на нормальную микрофлору полости рта (ПР). При этом, на фоне сильного роста концентрации патогенных микроорганизмов количество нормальной микрофлоры резко уменьшается. Поэтому разработка и применение в ходе лечения пародонтита средств, способствующих восстановлению нормальной микрофлоры ПР, рассматривается как необходимое условие повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта. Постоянная микрофлора ПР служит своеобразным щитом, "биологическим барьером", препятствующим размножению случайной флоры. Это - эволюционно выработанное, физиологически необходимое средство защиты от инфекции.
Среди представителей нормального микробиоценоза ПР наибольшее физиологическое значение принадлежит роду Lactobacillus. Многие виды молочнокислых бактерий находятся в определенной связи с бактериями рода Bifidobacterium. Создавая кислую среду, лакто- и бифидофлора препятствуют развитию патогенной и гнилостной микрофлоры. Представители нормальной микрофлоры ПР предотвращают обсеменение слизистой оболочки болезнетворными микробами. Кроме того, постоянной микрофлоре свойственен антагонизм по отношению к патогенным и условно-патогенным микробам. Этот антагонизм достигается за счет того, что лактобактерии производят сильные антисептики - молочную кислоту, бактериоцины, перекись водорода. Кроме того, представители естественной флоры уменьшают синтез гистамина, и, следовательно, снижают аллергический потенциал.
Одной из важных функций нормальной микрофлоры является ее иммуностимулирующее действие. Лакто- и бифидобактерии активно стимулируют лимфоидный аппарат, синтез иммуноглобулинов, повышают активность лизоцима. Более того, молочнокислые бактерии синтезируют и настоящие антибиотики, хотя и не обладающие высокой активностью. Так, например, Streptococcus Lactis выделяет низин, Lactobacillus acidophilus - ацидофилин.
Однако компенсаторные возможности симбионтной микрофлоры небеспредельны, и под влиянием различных факторов динамическое равновесие между нормальной и патогенной флорой ПР может быть нарушено.
Резкое увеличение числа микроорганизмов и их патогенных свойств происходит при наличии в ПР аномалий и дефектов, способствующих задержке пищи и затрудняющих вымывание микроорганизмов слюной. Это наблюдается при множественных кариозных поражениях, при образовании пародонтальных карманов (ПК), некачественном протезировании, а также при воздействии общей патологии: при изменении реактивности организма, при эндокринных заболеваниях. В этой ситуации наступает резкое угнетение представителей постоянной флоры. Развивается дисбактериоз.
Дисбактериоз - это качественные или количественные изменения нормальной микрофлоры, влекущие за собой выраженные клинические проявления со стороны макроорганизма. Возникая как симптом какой-либо болезни, дисбактериоз в дальнейшем отягощает её течение. Нередко дисбактериоз ПР является следствием включения в комплекс лечения пародонтита антибиотиков.
В связи с этим, перспективным направлением в лечении заболеваний пародонта является использование микробных биопрепаратов, действующим началом которых является нормальная микрофлора с высокими антагонистическими и ферментативными свойствами.
В России, наряду с термином "бактерийные препараты", широко используют термин "эубиотики" - препараты из живых микроорганизмов, предназначенные для коррекции микрофлоры хозяина. Однако, по своей сути, эубиотики следует рассматривать как разновидность бактерийных препаратов.
В зарубежной литературе термин эубиотики не используется, и в качестве синонима бактерийным препаратам часто используется термин "пробиотики".
Учеными из НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Габричевского предложена следующая классификация биопрепаратов, в зависимости от составляющих компонентов:
1. Вакцины.
2. Биологически активные добавки.
3. Эубиотики.
4. Пробиотики.
5. Пребиотики.
6. Бактериофаги.
Все они применяются при лечении воспалительных заболеваний пародонта.
1. Вакцины используются для искусственного создания иммунитета против определенных видов микроорганизмов. В стоматологии примером вакцины является препарат Имудон, в последнее время широко используемый при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки ПР. Фирмой Solvay Farma выпущена ещё одна ассоциированная вакцина - препарат ИРС -19, повышающий выработку лизоцима и интерферона. Он также применяется при заболеваниях пародонта.
2. Биологически активные добавки - это бифидосодержащие лечебно-диетические продукты питания, предназначенные для восстановления микрофлоры кишечника. В настоящее время наиболее популярными и массовыми продуктами во всем мире являются йогурты, в состав которых входят молочно-кислые бактерии разных видов.
3. Эубиотики - это бактерийные препараты, действующим началом которых являются живые культуры микроорганизмов - представителей нормальной микрофлоры. Эубиотиками являются Бифидумбактерин - микробная масса бактерий Bifidobacterium bifidum; Ацилакт, включающий 3 штамма лактобацилл, препарат Лактобактерин, представляющий собой микробную массу лактобактерий plantarum и fermentum, а также Линекс.
4. Пробиотики - ферменты, подавляющие рост патогенных микроорганизмов. Пробиотики являются активаторами роста нормальной микрофлоры. К ним относятся Энтерол, Бактисубтил, Биоспорин. Механизм действия Биоспорина реализуется за счет содержания в нем бактерий рода Bacillus. При этом часть живых бацилл находится в споровой форме. Спорообразующие бактерии адаптируются и переживают на слизистой оболочке ПР от 1 до 3 суток. Ферменты, высвобождающиеся при прорастании спор, вызывают лизис клеточной стенки патогенных микробов. (Биоспорин используется при болезни Шегрена и др. заболеваниях слизистой оболочки рта).
5. Пребиотики - хилак-форте, нормазе - это неперевариваемые в кишечнике вещества, стимулирующие рост нормальной флоры. Эти препараты широко используются при заболеваниях слизистой оболочки ПР, в том числе и при красном плоском лишае.
6. Бактериофаги обладают высокой специфичностью к патогенным микроорганизмам. Избирательность действия бактериофагов значительно выше, чем антибиотиков. Метод фаготерапии успешно применяется для профилактики и при лечении пародонтита. (См. журнал "Пародонтология" 2002г. №1-2 (23) "Обоснование выбора бактериофагов для лечения воспалительных заболеваний пародонта." Желудева И.В., Жиленков Е.Л., Максимовская Л.Н., Чубатова С.А., Попова В.М.. МГМСУ, Гос. НИИ прикладной микробиологии, Оболенск.)
В Центре пародонтологии ЦНИИС в лечении воспалительных заболеваний пародонта использовались препараты - эубиотики. Целью наших исследований явилось повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта за счет применения бактерийных препаратов Ацилакт, Бифидумбактерин и Лактобактерин. Была проведена сравнительная оценка эффективности различных бактерийных препаратов из представителей нормальной микрофлоры.
1. Мы исследовали эффективность действия таблетированных препаратов Ацилакта, Бифидумбактерина и Лактобактерина. Изучали эффективность сочетанного и раздельного применения Ацилакта и Бифидумбактерина при лечении воспалительных заболевании пародонта, различной степени поражения.
2. Мы провели сравнение эффективности применения 2-х лекарственных форм бактерийных препаратов: таблеток для рассасывания и турунд, пропитанных взвесью бактерийного препарата.
Стоматологическии статус оценивали с помощью индекса гигиены, интенсивность воспаления - по индексу РМА и индексу кровоточивости по Muhlemann. С помощью ФКМ изучали состав флоры ПК. Иммунологический статус оценивали на основании активности лизоцима и концентрации sIgA в слюне.
В процессе исследования пациенты осуществляли обычный уход за полостью рта. Для того чтобы максимально точно определить эффективность изучаемых препаратов, предварительное лечение заключалось только в ручном снятии зубных отложений, без использования антимикробных и противовоспалительных средств.
Проведенное до лечения микробиологическое исследование показало, что дисбиотические нарушения нарастают параллельно тяжести клинического состояния пародонта.
В результате проведенных исследований мы считаем, что:
I. Необходимо осуществление контроль и коррекцию микробиоценоза ПР с помощью бактерийных препаратов на всех этапах активного и поддерживающего лечения пародонтита.
II. Эффективность лечения дисбактериоза определяется не только правильным выбором бактерийного препарата, но и выбором оптимального способа его применения. Антагонистическая активность бактерийных препаратов проявляется только в случае их непосредственного контакта с патогенными микроорганизмами.
1. При легких формах поражений (гингивите и легкой степени пародонтите - при ПК менее 4 мм):
- использование таблетированных Ацилакта и Бифидумбактерина существенно улучшает клинику (исчезают отек, гиперемия слизистой оболочки десны, уменьшается кровоточивость); улучшаются микробиологические показатели (восстанавливается количество лактобактерий и одновременно снижается концентрация патогенных микроорганизмов: стафилококков, протея, гемолитического стрептококка, кишечной палочки).
- каждый из препаратов в отдельности обеспечивает приблизительно одинаковый результат; по показателям местного иммунитета препарат Лактобактерин заметно превосходит другие эубиотики (в большей степени повышается концентрация лизоцима и увеличивается количество sIgA в слюне).
- сочетанное применение лакто- и бифидосодержащих препаратов обеспечивает более выраженный и стойкий эффект, чем использование этих препаратов в отдельности.
2. При поражениях с глубиной ПК более 4 мм:
- клинические и микробиологические показатели в результате лечения эубиотиками в таблетированной форме менялись несущественно.
- таблетированные эубиотики действуют на поверхности ткани и не оказывают влияния на патогенную микрофлору глубоких ПК.
- применение бактерийных препаратов в виде таблеток недостаточно, и эубиотики необходимо вводить на турундах в виде взвеси непосредственно в ПК (что является основанием для разработки новых форм бактерийных препаратов, эффективных при применении для глубоких ПК.)
- наиболее эффективно проявил себя препарат Лактобактерин в ампульной форме (его взвесь вводилась непосредственно в ПК).
Нами было проведено исследование: Сравнение эффективности действия эубиотиков с действием антисептических препаратов, наиболее часто используемых в стоматологической практике.
Взвесь Лактобактерина вводили непосредственно в ПК на 30 минут, каждый день в течение 4-х недель. В группе сравнения ПК промывали раствором хлоргексидина.
Мы получили интересный результат. Спустя 7 дней после начала лечения большинство пациентов в обеих группах отмечали улучшение: уменьшение кровоточивости десен, исчезновение неприятного запаха изо рта.
В группе с Лактобактерином анализ микрофлоры показал, что состав лактофлоры восстановился до нормы, а патогенная флора уменьшилась. Этот эффект сохранился у большинства пациентов даже через 3, а у 30% больных - через 6 месяцев после проведенного лечения.
Однако, результаты микробиологического обследования, проведенные в контрольной группе (т. е. там, где применяли хлоргексидин), через 7 дней после окончания лечения вновь показали ухудшение: концентрация патогенной флоры вновь возросла, а количество лактобактерий резко уменьшилось.
Т.о., Проведенное исследование показало, что применяя при лечении пародонтита антисептические средства без коррекции микрофлоры ПР бактерийными препаратами, в большинстве случаев мы усугубляем дисбактериоз.
3. При лечении пародонтита тяжелой степени для активной и более полной коррекции микробиоценоза недостаточно применения одних только эубиотиков. Необходимо комплексное этиотропное и патогенетическое лечение, направленное, в первую очередь, на ликвидацию патологических микробных ассоциаций, (возможно, и с помощью антибиотиков или бактериофагов), на восстановление физиологических функций пародонта, а также на восстановление иммунного гомеостаза. Лечение эубиотиками в этом случае может проводиться как в период активного лечения, так и на этапе, т. н., поддерживающей терапии.
Т.о., необходимо осуществление контроля и коррекции микробиоценоза ПР с помощью бактерийных препаратов на всех этапах активного и поддерживающего лечения пародонтита - начиная от обучения навыкам гигиены ПР и заканчивая сложным ортопедическим лечением. Назначение бифидо- и лактосодержащих препаратов целесообразно во всех случаях, когда возможен или уже развивается дисбиоз.