Цитата:
Сообщение от Milo
да, много терминов, которых не понять. А так можно бы было многое подчерпнуть, чтоб на себе не эксперементировать..
И так сил нет...
|
4.
Самое главное : На основе оценки исходного вегетативного статуса пациентов и данных кардиоинтервалографии создана оригинальная математическая
модель прогнозирования типов клинической реактивности организма на голодание и эффективности разгрузочно-диетической терапии.
3 Наблюдаемое в практике разгрузочно-диетической терапии наличие 3-х типов клинической реактивности организма на голодание не только коррелирует со степенью эффективности лечения, но и позволяет установить оптимальные индивидуальные сроки голодания. В частности,
для пациентов со 2-м типом клинической реактивности показана длительность периода разгрузки не более 14 суток, с 3-м типом - не более 7 суток, так как после указанных сроков наступает срыв
адаптации организма к голоданию, что понижает эффективность терапии и приводит к осложнениям. Для пациентов с 1 типом клинической реактивности возможно проведение разгрузочного периода до возникновения признаков завершенного голодания (21-25 суток).
Критериями для отбора пациентов в группу исследования были: 1) наличие стандартных показаний к РДТ при отсутствии противопоказаний 2) наличие синдрома вегетативной дистонии (СВД). Вегетативные нарушения развивались как вторичный синдром на фоне соматических терапевтических и неврологических заболеваний. Среди них: I. СВД (76,20%): 1. СВД при гормональных перестройках ( физиологический климакс и повторные роды) -18 человек (17,15%), 2. СВД при органических соматических заболеваниях (гипертоническая болезнь - 14 (13,34%), бронхиальная астма - 9 (8,57%)) и при заболеваниях с выраженным алгическим компонентом (аутоиммунные инфекционно- аллергические заболевания: системная красная волчанка -1 (0,96%), ревматоидный полиартрит - 4 (3,8%), болезнь Бехтерева - 1 (0,96%)). 3. СВД при неврозах (неврастения) - 33 (31,42%)). II. Гипоталямический синдром конституционально-инфекционного генеза. нейроэндокринно-обменная форма - 25 человек (23.80%).
Анализ динамики клинических симптомов вегетативных нарушений в ходе разгрузочно-диетической терапии показал, что все симптомы вегетативных нарушений можно разделить на несколько групп: 1 - симптомы с большой динамикой в ходе голодания а) подвергающиеся регрессу (большинство симптомов гастроинтестинальной, сосудистой, вестибулярной систем), б) подвергающиеся регрессу после нарастания во второй стадии (часть симптомов со стороны ЦНС, гастроинтестинальной и мышечно -склеротомной системы, кожные проявления), 2 - симптомы с незначительной динамикой в период голода (одышка), 3 - симптомы, нарастающие максимально у части пациентов к третьей стадии голода (сердцебиение, кардиосенестопатический симптом, обмороки, ухудшение настроения, акроцианоз, гипогидроз)
Сравнительный анализ динамики вегетативных нарушений у больных в зависимости от ТКР в процессе лечения показал, что
при 1 ТКР (41,5 % наших пациентов) имеется выраженная адекватная динамика симптомов и их выраженности в зависимости от стадий РДТ. Они хорошо адаптируются ко всем стадиям РДТ, в конце периода разгрузки у них возникают признаки завершенного голодания (очищение языка от налета, прекращение выделения кала с клизменными водами, небольшое увеличение базального пульса, чувство "волчьего голода" и др.), которые служат сигналом к началу диетического питания. У них наступает регресс значительной части вегетативных нарушений Они переживают лишь очень краткий (3-4 дня) период закономерной астении при начале диетического питания.
При 2-омТКР (14,3 %) до 15-17 дня признаки и симптомы проходят теже закономерные изменения, что и при 1 ТКР, но они смещены по времени или более длительны. У них как правило имеется клинически выраженный ацидотический криз, но он либо протекаег стерто, хотя и своевременно, либо наступает позднее (в среднем на 12 сутки), чем у лиц с 1 ТКР ( на 7-9 сутки). То есть, переход в 3-ю стадию периода разгрузки у них происходит, причем обычно
на 14 сутки у них появлялись стертые признаки завершенного голодания. В случае начала выхода из голода на 14 сутки период диетического питания протекает гладко. В случае дальнейшего продолжения голодания у них после 15-17 дня возникал срыв адаптации к голоданию: появлялся и нарастал астенический синдром с нарушениями сна. В течении основного заболевания иногда наступало в эти дни ухудшение, появлялись осложнения. При начале диетического питания у них наблюдались неадекватные проявления в гастроинтестинальной системе, быстрая потеря значительной части достигнутого успеха по основному заболеванию. Эти нарушения у них компенсируются в основном в 5 стадии, конечный эффект лечения - удовлетворительный.
У пациентов
с 3 ТКР (24,8 %) были лишь временные короткие периоды нестойкого улучшения, обычно в течение 1-ой недели голодания, а в период с 7 по 9 день также наступал срыв адаптации. У них нет клинически очерченного ацидотического криза и поэтому не наблюдается перехода в 3 стадию РДТ. Срыв адаптации сопровождался временным усугублением вегетативных нарушений, имевших место до РДТ и возникал затяжной астенический синдром, обычно наблюдалась отрицательная динамика в течении основного заболевания и нередко возникали осложнения (декомпенсация хронической вертебробазилярной недостаточности,
обмороки и др.),
в связи с чем приходилось прерывать голодание при отсутствии признаков завершенного голодания. Они же чаще всего нарушали режим. К указанным негативным симптомам у них, как и у лиц со 2-м ТКР, в 4 стадии присоединялись диспептические явления, которые компенсировались лишь в сроки, которые в норме (при 1 ТКР) соответствуют 6-ой стадии. Эффект лечения у лиц с 3 ТКР был низким или отсутствовал, поэтому этим больным назначались те же медикаментозные препараты, которые они принимали до лечебного голодания, но их дозы обычно были в 1,5-2 раза меньше тех, которые они принимали раньше.
Улучшение им приносили повторные курсы голодания, которые постепенно удавалось удлинять.
Таким образом, продолжительность голодания долж3на ограничиваться сроками до возникновения срыва адаптации к голоданию. Максимально допустимые сроки периода голодания для лиц с 3-м ТКР - 7 суток, для лиц с 2 ТКР - 14 суток, при 1 ТКР ограничений нет (исследования проведены при максимальных сроках голодания 2125 суток). В случае своевременного выхода из голода период диетического питания у пациентов протекал гладко, астения быстро купировалась, сохранялся достигнутый успех в течение основного заболевания, почти не наблюдались осложнения.
Характеристики исходного инструментально определяемого вегетативного статуса были различны во всех трех образованных нами группах - 1ТКР (хорошая клиническая реактивность, п=64), 2ТКР (удовлетворительная клиническая реактивность, п=15) и ЗТКР (сниженная клиническая реактивность, п=2б). Так
у лиц с 1 ТКР в исходном вегетативном статусе имеются статистически достоверные различия (Р<0,05) от аналогичных данных референтной группы лишь у индекса вегетативного равновесия (в сторону умеренного преобладания активности симпатического отдела ВНС) и у показателя асимметрии, указывающего на умеренную нестационарность адаптивного процесса.
Это позволяет сделать вывод об отсутствии у них в состоянии покоя статистически значимого инструментально определяемого вегетативного дисбаланса перед проведением разгрузочно-диетической терапии. Однако с первых же стадий голодания разница с показателями референтной группе и характеризовалась двумя тенденциями: 1. нарастанием значений показателя, особенно выраженным в первой -второй стадиях голода (например, индекса напряжения, среднего значения ЯК-интервалов, индекса вегетативного равновесия и т. д.). 2. снижением значений, например, вариационного размаха, значения автокорреляции, мощности дыхательных волн. Исходя из смысловой нагрузки вегетативных показателей КИГ
у лиц с 1-м ТКР наибольшее напряжение симпатических отделов регуляции адаптивного процесса возникает в первые 1-4 дни голода (1 стадия РДТ) и в первые 3-4 дня диетического питания (4 стадия РДТ) После ацидотического криза в течение всей 3 стадии периода голода и в 5-й стадии на выходе из голода имеется тенденция к усилению парасимпатических влияний. По-видимому, это является облигатным для эндогенного питания (3 стадия РДТ) н для восстановления экзогенного питания (5 стадия РДТ). Но выраженность и симпатической и парасимпатической активации не выходит за традиционные рамки допустимых отклонений в 30% от исходных, как это бывает при постановке вегетативных проб на проверку реактивности ВНС (М. Б. Кубергер, 1992). Таким образом, динамику вегетативного статуса у лиц с 1 ТКР можно охарактеризовать как нормореактивную.
Совершенно отличны от описанного, характеристики вегетативного статуса в группе лиц с 2-м ТКР, отличительным клиническим признаком которой является срыв адаптации в третьей стадии голодания, чаще на 15-17 день. У них наблюдается резкое уменьшение дисперсии интервалов, снижение границ вариационного размаха, а такие показатели как индекс напряжения, индекс вегетативного равновесия, вегетативный
показатель ритма, уже в исходных значениях способны достигать 4-5 кратного увеличения, в динамике голода еще более возрастают и сохраняются на высоких цифрах даже в конце периода диетического питания и
однозначно говорят о развитии неуправляемой гаперсимпатикотонии, что нарушает адаптацию организма к 3-ей стадии периода разгрузки, поэтому им показано голодание сроком не более 14 суток. Подобный тип вегетативного ответа уникален среди всех трех групп и может быть охарактеризован как гиперреактивный вариант.
Третья группа пациентов с 3 ТКР (п=26) имела исходные значения параметров кардиоинтервалографии, мало отличающиеся от таковых в группе с 1 ТКР, в связи с чем задача их дифференцировки до начала голодания оказалась наиболее сложной. Достоверно различие следующих исходных значений: при 3-ем ТКР средняя длительность КК-интервалов удлинена, выше дисперсия, больше вариационный размах (Р<0,05).
Суммарно в их исходном вегетативном статусе имеется преобладание парасимпатических влияний. Такие лица реагировали на голод парадоксально - усилением парасимпатической активации (падение ИН, урежение частоты пульса, увеличение дисперсии и вариационного размаха). Этот факт становится еще более очевиден в дальнейшей динамике проведения РДТ, когда происходит снижение индекса напряжения, индекса вегетативного равновесия (Р<0.05), вегетативного показателя ритма (Р<0.05), амплитуды моды (Р>0.05 в первой стадии голодания и Р<0.05 во второй и третьей стадиях) и ряда других интегративных характеристик вегетативного статуса, но изменения последних статистичсски не достоверны. То есть
у лиц с 3 ТКР преобладает гипореактивность с неадекватной активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в 1-ой и 2-ой стадии периода голодания, что не обеспечивает наступление ацидотического криза, а, следовательно, и переход организма на полноценное эндогенное питание. Это нарушает сложный баланс регуляторных и обменных процессов в организме и ведет к неэффективности РДТ и к осложнениям при продолжении голодания более 7 суток. Данный ТКР может быть охарактеризован как гипореактивный.
5. Вегетативный мониторинг с помощью показателей кардиоинтервалографии во 2-3 стадии разгрузочного периода позволяет дифференцировать нормореактивный 1 ТКР, гиперреактивный 2 ТКР и гнпореактивный 3 ТКР и соответственно ограничить максимальную продолжительность голода для пациентов с 2 ТКР - до 14 суток, а с 3 ТКР - до 7 суток, что позволяет избежать наступления клинически значимого периода срыва адаптации и осложнений разгрузочно-диетической терапии при получении максимально возможного для каждого конкретного пациента эффекта от данного вида лечения.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
BHC - вегетативная нервная система
ВПР - вегетативный показатель ритма
ИВР - индекс вегетативного равновесия
ИН - индекс напряжения
КИГ - кардиоинтервалография
РДТ - разгрузочно-диетическая терапия
СВД - синдром вегетативной дистонии
ТКР - тип клинической реактивности (организма на голодание)
